Solicitud de Donante

Tarda unos 20 minutos. Yolanda lee personalmente cada solicitud.

Información Personal

Nombre

Apellido País

Fecha de Nacimiento Ocupación Actual Altura

Peso

Color de Ojos Color de Cabello Natural Textura del Cabello Tono de Piel Mano Dominante Grupo Sanguíneo Religión ¿Eres adoptada? Etnia y/o Raza

Ascendencia

Para cada familiar, indica su etnia y país de origen.

Familiar	Etnia y/o Raza	País de Origen
Abuelo Paterno
Abuela Paterna
Abuelo Materno
Abuela Materna
Padre
Madre

Educación

¿Completaste la escuela secundaria? Materias favoritas en la escuela Años de educación después de la secundaria ¿Qué estudiaste? ¿Actualmente inscrita en alguna institución educativa? ¿Qué estás estudiando? Otros programas de aprendizaje o clases completadas

Perfil Personal

Si pudieras conocer a cualquier persona del mundo (viva o fallecida), ¿quién sería y por qué? ¿Cómo describirías tu personalidad y carácter? ¿Participas o has participado en clubes, aficiones, intereses, organizaciones, equipos deportivos, actividades, etc.? Me apasiona... y por qué No tengo mucho tiempo libre, pero cuando lo tengo… Comidas que te gustan y que no Cuéntanos sobre tus habilidades, talentos y capacidades especiales ¿Qué haces por diversión cuando tienes tiempo?

Historial Médico

¿Has tenido alguna cirugía importante? ¿Estás tomando algún medicamento, hierba o suplemento? ¿Tomas algún medicamento recetado? ¿Estás actualmente en tratamiento por alguna condición médica? ¿Alguna vez has estado bajo el cuidado de un psiquiatra? ¿Cuánto y con qué frecuencia bebes alcohol? ¿Fumas? Enumera cualquier enfermedad significativa que hayas tenido y a qué edad ¿Estás dispuesta a realizarte pruebas médicas a cargo de los futuros padres?

Historial de Salud Familiar

¿Algún familiar directo de sangre ha tenido alguno de los siguientes problemas de salud? Si es así, indica quién y a qué edad.

	Tú/Hermano(a)	Edad de inicio	Padres	Abuelos

Historial de Salud Reproductiva

¿Has tenido enfermedades reproductivas? ¿Hay antecedentes de gemelos en tu familia? ¿Tienes un ciclo menstrual regular? ¿Tienes hijos? ¿Qué tipo de método anticonceptivo utilizas?

Tu Mensaje y Motivación

Si pudieras enviar un mensaje a tu futura receptora, ¿cuál sería? Explica tus razones personales para querer ser donante de óvulos.

Información Confidencial

Nombre Legal Completo Apellido de Soltera Teléfono de Casa Lugar de Empleo Teléfono del Trabajo Teléfono Móvil Dirección Actual Número de Identificación / Pasaporte ¿Tienes pasaporte?

Contactos de Emergencia (mín. 2)

Contacto 1 — Nombre Contacto 1 — Teléfono Contacto 2 — Nombre Contacto 2 — Teléfono

Preguntas Finales

¿Has donado tus óvulos anteriormente? ¿Te gustaría saber si tu donación de óvulos resultó en un embarazo? Si nace un niño a partir de tus óvulos, ¿cuál sería tu relación con ese niño? ¿Estarías dispuesta a conocer al niño/a los niños en el futuro si quisieran saber sobre sus raíces genéticas?

Acceso a la Cuenta

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