Candidatura Donatrice

Ci vogliono circa 20 minuti. Yolanda legge ogni candidatura personalmente.

Informazioni Personali

Nome

Cognome Paese

Data di Nascita Occupazione Attuale Altezza

Peso

Colore degli Occhi Colore Naturale dei Capelli Struttura dei Capelli Carnagione Mano Dominante Gruppo Sanguigno Religione Sei stata adottata? Etnia e/o Razza

Ascendenza

Per ogni familiare, indica la sua etnia e il paese d'origine.

Familiare	Etnia e/o Razza	Paese d'Origine
Nonno Paterno
Nonna Paterna
Nonno Materno
Nonna Materna
Padre
Madre

Istruzione

Hai completato la scuola superiore? Materie preferite a scuola Anni di istruzione dopo la scuola superiore Cosa hai studiato? Attualmente iscritta a un istituto scolastico? Cosa stai studiando? Altri programmi di apprendimento o corsi completati

Profilo Personale

Se potessi incontrare chiunque al mondo (vivo o defunto), chi sarebbe e perché? Come descriveresti la tua personalità e il tuo carattere? Fai o hai mai fatto parte di club, hobby, interessi, organizzazioni, squadre sportive, attività, ecc.? Sono appassionata di... e perché Non ho molto tempo libero, ma quando ce l'ho… Cibi preferiti e non graditi Raccontaci delle tue abilità, talenti e capacità speciali Cosa fai per divertimento quando hai tempo?

Anamnesi

Hai subito interventi chirurgici importanti? Stai assumendo farmaci, erbe o integratori? Assumi farmaci su prescrizione? Sei attualmente in cura per qualche condizione medica? Sei mai stata seguita da uno psichiatra? Quanto e con quale frequenza bevi alcolici? Fumi? Elenca eventuali malattie significative avute e a che età Sei disposta a sottoporti a esami medici a spese dei futuri genitori?

Anamnesi Familiare

Qualcuno dei tuoi familiari diretti di sangue ha mai avuto uno dei seguenti problemi di salute? Se sì, chi e a che età.

	Tu/Fratello-sorella	Età d'insorgenza	Genitori	Nonni

Storia della Salute Riproduttiva

Hai avuto malattie riproduttive? Ci sono precedenti di gemelli nella tua famiglia? Hai un ciclo mestruale regolare? Hai figli? Che tipo di contraccezione stai usando?

Il Tuo Messaggio e la Motivazione

Se potessi inviare un messaggio alla tua futura ricevente, quale sarebbe? Spiega le tue ragioni personali per voler diventare donatrice di ovuli.

Informazioni Riservate

Nome Legale Completo Nome da Nubile Telefono di Casa Luogo di Lavoro Telefono di Lavoro Cellulare Indirizzo Attuale Numero di Carta d'Identità / Passaporto Hai un passaporto?

Contatti di Emergenza (min. 2)

Contatto 1 — Nome Contatto 1 — Telefono Contatto 2 — Nome Contatto 2 — Telefono

Domande Finali

Hai già donato i tuoi ovuli in precedenza? Vorresti sapere se la tua donazione di ovuli ha portato a una gravidanza? Se nasce un bambino dai tuoi ovuli, quale sarebbe il tuo rapporto con questo bambino? Saresti disposta a incontrare il bambino/i bambini in futuro se volessero conoscere le loro origini genetiche?

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