捐赠者申请

大约需要20分钟。每份申请均由 Yolanda 亲自审阅。

个人信息

名

姓国家

出生日期目前职业身高

体重

眼睛颜色天然发色发质肤色惯用手血型宗教信仰您是被收养的吗？民族和/或种族

请为每位家庭成员填写其种族和原籍国。

您是否完成了高中学业？在校最喜欢的科目高中毕业后的受教育年限您学习的专业是什么？目前是否在任何教育机构就读？您目前在学习什么？其他已完成的学习项目或课程

如果您可以见到世界上任何一个人（无论在世与否），您会想见谁，为什么？您如何描述自己的个性和性格？您目前或曾经参加过任何俱乐部、爱好、兴趣、组织、运动队、活动等吗？我热衷于……以及原因我没有太多空闲时间，但当我有空时…… 饮食喜好与禁忌请告诉我们您的特殊技能、才能和能力您有空闲时间通常做什么消遣？

您是否做过任何重大手术？您是否正在服用任何药物、草药或补充剂？您是否服用任何处方药？您目前是否正在接受任何疾病的治疗？您是否曾接受过精神科医生的治疗？您饮酒的量和频率是多少？您是否吸烟？请列出您曾患过的任何重大疾病及其发病年龄您是否愿意接受由意向父母承担费用的健康相关检测？

您的直系血亲是否曾患有以下任何健康问题？如有，请说明是谁及发病年龄。

	本人/兄弟姐妹	发病年龄	父母	祖父母

您是否患过任何生殖系统疾病？您的家族中是否有双胞胎史？您的月经周期是否规律？您是否有子女？您目前使用哪种避孕方式？

如果您可以给未来的接受者留言，您会说什么？请说明您想成为卵子捐赠者的个人原因。

法定全名婚前姓氏家庭电话工作单位工作电话手机号码当前家庭住址身份证/护照号码您是否持有护照？

紧急联系人1 — 姓名紧急联系人1 — 电话紧急联系人2 — 姓名紧急联系人2 — 电话

您以前是否捐赠过卵子？您是否希望知道您的卵子捐赠是否导致了怀孕？如果通过您的卵子诞生了孩子，您与这个孩子的关系是什么？如果孩子将来想了解自己的基因来源，您是否愿意与其见面？

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